Longo Chiara, Tomaiuolo Luisa, Beleù Alessandro, De Robertis Riccardo, D’Onofrio Mirko

Policlinico G.B. Rossi “Borgo Roma” – Università degli Studi di Verona – Verona (VR)

Maschio, 75 anni.

In APR: mieloma multiplo micromolecolare lambda in corso di follow-up ematologico (in terapia con carfilzomib, tredicesimo ciclo, ultima somministrazione 13/03/20); ateromasia carotidea.

In terapia domiciliare con: Aciclovir 400 mg x 2, ASA 100 mg, colecalciferolo.

28/03/2020 Condotto in PS per febbre da circa 3 giorni e tosse secca, a cui successivamente si è associata dispnea e episodio di desaturazione notturna (89% in aa). Contatto con caso sospetto di Covid19. In PS sono stati eseguiti:

RX torace (AP supino):

Chiazzette di addensamento parenchimale in regione medio-basale bilaterale compatibili con polmonite interstiziale.

EE: citopenia trilineare, spiccata solo la linfopenia (540/mmc). Indici di flogosi alterati (in particolare ferritina 5723 mcg/L, PCR 59 mg/L). Fibrinogeno 5,36 g/L. Creatinina 1,65 mg/dL. Lieve ipoalbuminemia (32,8 g/L). EGA: pO₂ 62 mmHg in aa.

Tampone SARS-CoV-2: positivo.

29/03/2020 Il Paziente viene trasferito in Reparto Covid per la gestione della dispnea.

Alla valutazione obiettiva eseguita all’ingresso in reparto: Paziente vigile, discretamente orientato ma rallentato. PAS 145 mmHg, FC 80 bpm ritmico, SpO2 94% in aa con FR 24 apm, TC 38 °C. Non acuzie addominali, non edemi declivi, nè segni clinici di TVP.

Si imposta terapia con Lopinavir/Ritonavir + Idrossiclorochina.

RX torace in peggioramento.

03/04/2020 All’ecocardioscopia al letto del Paziente si riscontra formazione flottante di discrete dimensioni in atrio destro.

Impostata terapia con eparina.

04/04/2020 All’EO gli arti inferiori presentano discromie del piede sinistro, con aspetto marezzato, e alterazione del termotatto del piede sinistro (più freddo del destro), polso pedidio scarsamente apprezzabile, riduzione del refill capillare.

05/04/2020 Esegue angio-TC circolo polmonare:

difetto di riempimento endoluminale a livello della diramazione principale per il lobo inferiore dell’arteria polmonare di sinistra ed i suoi rami di suddivisione. Diffusi addensamenti di tipo “ground glass” in tutto l’ambito polmonare, con prevalente distribuzione periferica. In sede basale bilaterale concomita ispessimento dei setti interlobulari con aspetto più compatto degli addensamenti (quadro compatibile con polmonite virale).

05/04/2020 Esegue contestualmente angio-TC aorta e arti inferiori. Pervia e di calibro regolare l’arteria iliaca comune sinistra. Non contrastato il tratto medio dell’arteria iliaca esterna, con calcificazioni parietali, rivascolarizzata nel suo tratto distale. Filiforme il lume dell’arteria femorale superficiale. Non opacizzata l’arteria femorale profonda dal III medio. Pressoché completamente occlusa l’arteria poplitea. Filiforme il lume dell’arteria tibiale anteriore fino al III prossimale. Non contrastate le restanti diramazioni arteriose della gamba e del piede. Asimmetrica la rappresentazione del distretto venoso degli arti inferiori, non contrastato a sinistra. Si segnalano inoltre alcune aree ipodense alla milza ed al fegato con distribuzione periferica.

Viene posta indicazione ad indicato intervento di embolectomia dell’asse iliaco sinistro con catetere di Fogarty, eseguito in giornata. Dopo l’intervento si denota progressione del quadro di gangrena dell’arto inferiore sinistro. Comparso sanguinamento in sede di accesso arterioso con piastrinopenia e necessità di emotrasfusione.

09/04/2020 Alla consulenza ematologica si riscontrano parametri stabili. L’ischemia acuta dell’arto inferiore non è riferibile alla patologia ematologica di base del paziente né al suo trattamento, considerata la stazionarietà dei parametri ematologici rilevati.

Il caso che abbiamo presentato mette in luce la tendenza ad un aumento del rischio trombofilico di alcuni pazienti infetti da SARS-CoV-2, con sviluppo di embolia polmonare e ischemia acuta degli arti inferiori su base trombotica.

Questa ipotesi è corroborata da un numero crescente di articoli presenti in Letteratura.

Per approfondimenti si rimanda ai seguenti articoli:

• Xie Yuanliang, Xiang Wang, Pei Yang, and Shutong Zhang. ‘COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism’. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2, no. 2 (1 April 2020): e200067. https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067.
• Wang Tao, Ruchong Chen, Chunli Liu, Wenhua Liang, Weijie Guan, Ruidi Tang, Chunli Tang, Nuofu Zhang, Nanshan Zhong, and Shiyue Li. ‘Attention Should Be Paid to Venous Thromboembolism Prophylaxis in the Management of COVID-19’. The Lancet Haematology, April 2020, S2352302620301095. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30109-5.
• Danzi Gian Battista, Marco Loffi, Gianluca Galeazzi, and Elisa Gherbesi. ‘Acute Pulmonary Embolism and COVID-19 Pneumonia: A Random Association?’ European Heart Journal, 30 March 2020, ehaa254. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa254.

Altre evidenze scientifiche su un aumentato rischio trombofilico si possono riscontrare anche in articoli meno recenti riguardanti l’influenza da virus influenzale H1N1, dimostrando una possibile patogenesi comune per questi eventi. A tale proposito si rimanda ai seguenti articoli:

• Ishiguro Takashi, Keisuke Matsuo, Shinya Fujii, and Noboru Takayanagi. ‘Acute Thrombotic Vascular Events Complicating Influenza-Associated Pneumonia’. Respiratory Medicine Case Reports 28 (2019): 100884. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2019.100884.
• Bunce P. E., S. M. High, M. Nadjafi, K. Stanley, W. C. Liles, and M. D. Christian. ‘Pandemic H1N1 Influenza Infection and Vascular Thrombosis’. Clinical Infectious Diseases 52, no. 2 (15 January 2011): e14–17. https://doi.org/10.1093/cid/ciq125.

Hüzmeli Can, Mustafa Saglam, Ali Arıkan, Barıs Doner, Gulay Akıncı, and Ferhan Candan. ‘Infrarenal Aorta Thrombosis Associated with H1N1 Influenza A Virus Infection’. Case Reports in Infectious Diseases 2016 (2016): 1–3. https://doi.org/10.1155/2016/9567495.

Lucia Capoccia, Maurizio Del Monte, Maria Luisa De Cicco, Paolo Ricci

Radiologia – Azienda Ospedaliera-Universitaria Policlinico Umberto I – Università di Roma La Sapienza

Paziente uomo, 56 anni, giunto al DEA per febbre e dispnea da alcuni giorni,  in trattamento con Klacid e tachipirina senza beneficio.

Anamnesi patologica remota muta; anamnesi patologica prossima: ipertensione arteriosa in trattamento.

Giunge in condizioni cliniche generali gravi, vigile orientato e collaborante, tachipnoico a riposo,  TC 37.1°C.

Saturazione ossigeno 90; linfopenia, PCR alta; restanti esami laboratoristici nella norma.

Tampone positivo.

Si esegue indagine TC del torace senza somministrazione e.v. di MdC in urgenza.

Immagini assiali, ricostruzione con algoritmo Lung, scansione media

Multipli addensamenti pseudo-nodulari di dimensioni para-centimetriche.

Plurimi addensamenti parenchimali confluenti, con densità “a vetro smeriglio” a livello di entrambi i polmoni, a prevalente distribuzione subpleurica, con ispessimento dei setti inter-lobulari e intra-lobulari.

Ricostruzione sul piano coronale e con algoritmo Lung

Multiple aree di addensamento parenchimale con densità “a vetro smerigliato” che coinvolgono entrambi i polmoni.

UOC Radiologia Pediatria PO G. Di Cristina ARNAS Civico Palermo

G.Paviglianiti, U.Burgio, M.Castiglia, L.Ferraro, M.Finazzo, G.Marsala, L.Putignano, A. Re. Direttore: M.Pia Pappalardo

Giunto al PS del PO G.Di Cristina di Palermo accompagnato dalla zia.

Fratello Covid + (asintomatico) e genitori  febbrili nel proprio domicilio in attesa di tampone                                        

Età 18 mesi. All’ingresso presentava: febbre, tosse e dispnea.

FR 60 atti/min; FC 180bpm.

Quadro respiratorio iniziale: sibili diffusi e rantoli crepitanti; saturazione  94% con O2  2 l/min.

Gli esami di laboratorio hanno mostrato: GB 20.290 N 75,6% L 18,1% M 5,3%, GR 4.640.000 Hb 11,4 PLT 464.000.

Funzione epatica e renale regolari.

Assenza di disturbi gastrointestinali.

Assenza di comorbidità

Ricoverato nel reparto di Malattie Infettive è stato sottoposto ad esame RX Torace:

sfumata ipodiafania in perilare inferiore destra ed al campo medio-superiore periferico di sinistra.

Il bambino è stato trattato con ossigeno, cortisonici ed antibiotici.

M.Altiero, G.Avitabile, G.M. Chef, F. Di Pietto, R.Danzi, F.Golia, E.Laccetti, A.Perillo, A.Rengo, G.Rusconi, A.Sorbo

“Pineta Grande Hospital” – Castel Volturno (CE)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini

Responsabile Dott. M. Scaglione

Uomo, 77 anni, giunge in PS su prescrizione del Cardiologo di riferimento, per dolore toracico e rialzo degli indici di necrosi miocardica.

Apiretico, riferisce astenia ed inappetenza da circa 12 giorni. Sat O2: 94%

Anamnesi patologica remota: cardiopatia ischemica (trattata con PTCA novembre 2019), ipertensione arteriosa e diabete in trattamento.

Pratica esami di laboratorio:
Troponina: 0.315 ng/ml – Mioglobina: 416.97 ng/ml – CPK: 354 U/l;

Linfopenia severa; PCR elevata.

Esegue successivamente esame TC torace, di cui si allegano “scout view” ed alcune immagini nei tre piani ortogonali.

Bilateralmente, si osservano multiple e diffuse chiazze di addensamento parenchimale con aspetto “ground glass” e carattere confluente, a distribuzione mantellare e peribronchiale con associato diffuso ispessimento dei setti interlobulare (“crazy paving pattern”). Bronchiectasie a grappolo si apprezzano in territorio lobare superiore d’ambo i lati, in particolare a destra.

Alla luce del reperto TC, suggestivo di polmonite interstiziale, il paziente viene sottoposto a tampone naso-faringeo con esito positivo per SARS-CoV-2 e ricoverato in terapia subintensiva. In seguito al rapido peggioramento delle condizioni cliniche, il paziente viene trasferito in terapia intensiva.

Ghirardo Donatella, Demaria Paolo, Negri Alberto, Cerutti Andrea, Mercuri Michelangelo, Violino Paolo

S.C.  Radiodiagnostica – A.O. “S. Croce e Carle” – Cuneo

Paziente Maschio, 78 anni, accede in DEA per febbre da 3 giorni, tosse e desaturazione. Proveniente da struttura di riabilitazione in esiti di frattura dell’omero destro.

Eseguito recente RX torace, negativo per addensamenti.

Iniziata terapia empirica con Ceftriaxone, ma inviato in DEA per escludere infezione da COVID-19.

APR: ex fumatore, diabete, obesità, ipertensione, psoriasi.

Terapia domiciliare: Atenololo 100 mg, Metformina 1000 mg x3, Escitalopram 20 mg, Omeprazolo 20 mg, Cardioasa 100 mg, Lorazepam 2.5 mg, Allopurinolo 300 mg, Paracetamolo ab.

Il paziente presenta una T di 38.2°C, con crepitazioni basali bilaterali.

SpO2: 92% in aa; PCR: 136 mg/L, LDH: 250 U/L, PCT 0,19ng/ml.

Una nuova radiografia del torace evidenzia tenui e disomogenei addensamenti diffusi al terzo medio ed inferiore del campo polmonare di sinistra e al terzo inferiore del campo polmonare di destra sospetti per infezione da Covid-19.

Il tampone naso-faringeo rileva la presenza di RNA coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), pertanto si ricovera il paziente in Medicina d’Urgenza – Covid.

A 6 giorni dal ricovero, una nuova rivalutazione con RX torace mostra una congestione vascolare ilo-perilare con incremento per numero ed estensione degli addensamenti parenchimali bilaterali.

Viene impostato supporto con CPAP e dopo ulteriori 4 giorni, nel sospetto di tromboembolia polmonare, si esegue studio TC del torace con mdc (Iopromide 370 mg/ml, 110 ml)

con conferma di diffusi e bilaterali focolai di consolidamento parenchimale, con relativo risparmio degli apici, che si associano ad aree con aspetto a vetro smerigliato; coesiste modesto versamento pleurico bilaterale, di maggior entità a sinistra: compatibile con polmonite interstiziale con aspetti consolidativi.
Non si osservano difetti di riempimento di natura trombo-embolica all’interno dei grossi rami o delle principali diramazioni dell’arteria polmonare.

Michele Pietragalla1, Letizia Vannucchi1, Luca Carmignani1, Andrea Pagliari1, Anna Talina Neri1, Alessia Petruzzelli1, Michele Trezzi2, Massimo Di Pietro2.
1 SOC Radiodiagnostica Ospedale San Jacopo Pistoia ASL Toscana Centro
2 Reparto Malattie Infettive Ospedale San Jacopo Pistoia ASL Toscana Centro

Donna di 64 anni, con anamnesi di pregresso intervento di etp
mammario ed ernia jatale.
Da 7 giorni febbre elevata, tosse persistente e dispnea per cui si
autopresenta in DEA per dispnea.
Esegue RX Torace con referto di addensamenti parenchimali multipli
bilaterali.

Esegue TC torace in data 11/03, valutata da due radiologi con esperienza decennale di TC torace, con evidenza di interessamento bilaterale con aree “a vetro smerigliato”, con CT involvement score di 10 a destra e 3 a sinistra.

Viene posizionata CPAP con miglioramento della sintomatologia e del P/F, ma con intolleranza all’utilizzo del casco.
Terapia con Plaquenil, Lopinavir/Ritonavir, quest’ultimo sospeso per disturbo elettrolitico e diarrea. In seguito a repentino peggioramento tra il 7° ed il 9° giorno di degenza, con aumento di febbre e P/F 131 in CPAP 50% e PEEP 12,5, il 20/03 si procede a terapia con Tocilizumab 480 mg in due somministrazioni a distanza di 12 ore (8mg/Kg a dose)
A 48 ore dalla seconda somministrazione si assiste a netto miglioramento clinico con scomparsa definitiva della febbre e passaggio graduale, alternando la CPAP a VM 50% 12 l/min con aumento del P/F prima a 188 e poi a 338 sotto CPAP 50% e 216 in VM 50%.

TC Torace di controllo 27/03 che evidenzia riduzione delle aree a vetro smerigliato con aspetti di banda parenchimale subpleurica con TC score di 8 a destra e 3 a sinistra.

A fronte di un sensibile miglioramento clinico, non sembra essersi verificato un altrettanto miglioramento radiologico, in quanto la TC mostra una modesta variazione dei reperti limitatamente al solo lobo superiore a destra.

M.Altiero, G.Avitabile, G.M. Chef, F. Di Pietto, R.Danzi, F.Golia, E.Laccetti, A.Perillo, A.Rengo, G.Rusconi, A.Sorbo

“Pineta Grande Hospital” – Castel Volturno (CE)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini

Resp. Dott. M. Scaglione

Donna, 45 anni, trasferita da altra struttura ospedaliera con tampone già positivo per SARS-CoV-2.

Paziente attualmente apiretica, emodinamicamente stabile, lievemente dispnoica, Sat O2 92%.

ESAME TC 31.03.2020

Bilateralmente si osservano alcune chiazze di addensamento parenchimale con aspetto “a vetro smerigliato”, a prevalente distribuzione subpleurica. Concomitano multiple aree di consolidazione parenchimale bilateralmente, in particolare a livello del segmento dorsale del lobo superiore destro ed al parenchima postero-basale di entrambi i lobi inferiori. Assenza di versamento pleurico, pericardico e di linfoadenopatie mediastiniche. Si segnala inoltre la presenza di tre formazioni nodulari solide, la maggiore delle quali (10 mm) è localizzata al segmento latero-basale del lobo inferiore sinistro.

CONTROLLO TC 07.04.2020

Il controllo TC mostra una riduzione in numero ed estensione delle aree di addensamento parenchimale precedentemente segnalate. Residuano bande di consolidazione parenchimale a disposizione subpleurica bilaterale.

Resta E.C., Del Buono F., D’Ettorre E., Lenzo Stancampiano G., Piccoli A., Burdi N., Di Stasi C.

S.S. Radiologia Oncologica Ospedale San Giuseppe Moscati , Taranto

CASO CLINICO

Paziente donna, 78 anni, con anamnesi patologica remota muta.

Anamnesi patologica prossima positiva per contatto con paziente Covid-19 positivo (marito).

Tampone positivo.

Paucisintomatica (lieve rialzo febbrile, assenza di sintomi respiratori).

EGA, esami laboratoristici nei limiti della norma.

Ricovero in presidio Hub Covid-19.

Ripetizione tampone dopo 14 giorni: 21/03/2020 negativo; 23/03/2020 negativo.

Si esegue RX torace pre-dimissione in data 26/03/2020.

Rx torace duplice proiezione ortogonale standard (PA e LL)

Diffuso modico rinforzo interstiziale peribroncovasale polmonare con sfumata riduzione della diafania a sede mantellare del campo polmonare superiore sinistro (impegno alveolo-interstiziale?) meritevole di approfondimento diagnostico mediante TC del torace; non segni radiografici di versamento pleurico e PNX bilateralmente.

Si esegue indagine TC del torace senza somministrazione e.v. di MdC a completamento diagnostico.

Immagini assiali, ricostruzione con algoritmo Lung, scansione apicale, media e basale. Addensamenti parenchimali “a vetro smerigliato” a prevalente distribuzione peribroncovasale e subpleurica, con associato ispessimento liscio settale inter- e intra-lobulare al LSS, LID e in sede postero-basale del LIS.

La guarigione clinica non corrisponde alla guarigione radiologica.

F.Finazzo , G Paviglianiti, M.P.Pappalrdo   UOC Radiologia Pediatrica PO  G.DI Cristina Arnas Civico Palermo   Direttore Dott.ssa M.P. Papplardo

Bimbo di sei anni (due fratelli e genitori asintomatici)

Anamnesi patologica prossima:

Febbre da cinque giorni ,trattata  con Augmentin,Steroide e Paracetamolo.

Per il persistere della sintomatologia viene condotta dai genitori al PS.

Reperto obiettivo :apiretico,faringe iperemica .

Esegue un primo tampone dubbio,il secondo risulta positivo per infezione da Covid-19.

Rx torace:

Regolare aspetto di entrambi i campi polmonari.

R. Campa, A. Leonardi, Dott.sse V. Cristina, R. Occhiato, AOU Policlinico Umberto I – Sapienza Università di Roma, Dir. Prof. C. Catalano.

Paziente di 77 anni giunge per tosse e dispnea dal circa 5 giorni per cui ha assunto prima terapia con amoxicillina/ acido clavulanico per os e, successivamente ceftriaxione i.m. senza beneficio. Riferisce di aver eseguito un viaggio in treno da Firenze a Roma (treno proveniente da Venezia) durante il quale avrebbe avuto contatti con persone provenienti dalla zona rossa in data 24 febbraio.
Affetto da ipertensione arteriosa in terapia domiciliare con Neolotan e Tiklid.
All’esame obiettivo risulta lievemente tachipnoico a riposo, asintomatico per dolore toraco-addominale, lamenta dispnea, MV ridotto diffusamente, crepitazioni basali a sinistra.

RX

Sfumati addensamenti a carattere confluente a distribuzione periferica con associato ispessimento della trama interstiziale. Non versamento pleurico.

TC

Addensamenti a vetro smerigliato con distribuzione periferica ed associato ispessimento dei setti interlobulari, assenza di versamento pleurico ed in assenza di significative linfoadenopatie ilo-mediastiniche caratterizzano il pattern TC, altamente suggestivo di CoViD-19, poi riscontrato a seguito con tampone faringeo.