F. Maio, R. Blasio, M. Tanga, C. Rinaldo, P. Gagliardi, F. Pinto
UOC di Radiologia: Direttore: Dott. F. Pinto P.O. “Anastasia Guerriero” – Marcianise, ASL Caserta.

Paziente di 88 anni, maschio, accede al Pronto Soccorso del PO di Marcianise (direttore: Prof. M. Giordano) il 02/03/2020.

In anamnesi riporta diabete e ipertensione arteriosa. Esibisce in visione precedenti esami eseguiti esternamente: Ecografia: colecistite acuta; RX torace: versamento pleurico; Esami ematochimici: PCR 170 mg/dl con incremento di marcatori neoplastici. Già avviato trattamento domiciliare con Taziocin Bis da 7 giorni.
All’accesso: esame obiettivo: T° 37.1 °C, reperto bronchitico diffuso, addome dolente alla palpazione profonda, Murphy positivo, peristalsi valida, toni cardiaci puri con pause libere, SO2 96%. EGA: lieve alcalosi respiratoria (pH 7,44, pCO2 34 mmHg), O2 Hb: 33,4 % COHb: 1,7% .
Il paziente viene ricoverato per colecistite e versamento pleurico bilaterale.
Gli esami ematochimici, eseguiti all’accesso, mostrano incremento degli indici di flogosi: VES: 131 mm, Fibrinogeno: 487mg/dl, Linfociti: 13,1%, AST:114UI/L, ALT:114UI/L, GAMMA GT 188 UI/L, Sideremia 12μg/dl, Ferritina: 4239,00 ng/ml, PCR: 12,20 mg/dl, Procalcitonina: 0,13 ng/ml.
Il paziente inizia terapia antibiotica, con Merrem 1 mg 3 volte/die.

Esegue ecografia addominale (che conferma il quadro flogistico a carico della colecisti) ed RX del torace (a letto in clinostasi),

che mostra ipodiafania interstizio-alveolare del campo medio-basale a sinistra e a sede basale a destra, cui si associa velatura pleurica a sinistra).

A distanza di 2 giorni, vista la mancata risposta alla terapia antibiotica, l’incremento della temperatura corporea (fino a 39°C), l’insorgenza di dispnea e l’incremento della linfocitopenia, viene richiesto esame TC del torace e dell’addome, eseguito senza e con mdc ev.

L’indagine mostra diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare, con aree di “ground glass” a prevalente localizzazione mantellare e periscissurale, distribuite in misura maggiore ai lobi superiori, alla lingula e al lobo medio, in misura minore anche ai lobi inferiori; coesiste versamento pleurico bilaterale.

Il reperto interstizio-alveolare appare sospetto per SARS-CoV2: si procede, pertanto, all’esecuzione di tampone rino-faringeo, che conferma il sospetto clinico.

Sergio MargariASST Fatebenefratelli Sacco – Milano
Radiologia Fatebenefratelli

Maschio, 45 anni.
Esegue come paziente ambulatoriale RX torace standard in due proiezioni:

plurimi addensamenti parenchimali peribroncovasali in sede perilare polmonare destra, nel campo polmonare superiore ed inferiore di destra, in sede perilare polmonare superiore sinistra, di aspetto flogistico.

Sulla scorta dell’imaging toracico, il paziente è inviato in PS per inquadramento clinico-laboratoristico urgente nel sospetto di polmonite interstiziale a focolai multipli.
In PS riferisce febbre da circa 2 settimane con tosse secca, apiressia nelle ultime 24/48 h, pregressa terapia con amoxicillina e azitromicina con scarso beneficio.
APR: silente.
Nega allergie a farmaci.
PA: 140/80; FC:88 R;  SpO2:98% in AA.
Vigile, lucido, eupnoico a riposo, apiretico (TA: 36.5).
Torace: MV leggermente ridotto, con rari e fini crepitii.
Il resto dell’obiettività risulta nella norma.
Esami ematici: GB 5.02; PTL 947.000; GOT 61; GPT 136; PCR 6.
Tampone SARS-CoV-2: debolmente positivo.
Si imposta terapia con Lopinavir/Ritonavir +  Idrossiclorochina e si ricovera il paziente.
Dopo due giorni di terapia medica, si esegue RX torace di controllo nella sola proiezione frontale a paziente supino:

netta regressione delle aree di ipodiafania precedentemente apprezzabili bilateralmente, in particolare in entrambi i campi polmonari superiori e alla base polmonare di destra.

Sergio MargariASST Fatebenefratelli Sacco – Milano
Radiologia Fatebenefratelli

Femmina, 58 anni, asintomatica e apiretica.
Esegue come paziente ambulatoriale esterna TC total body per controllo oncologico in neoplasia mammaria, sottoposta nel 2006 a mastectomia con linfoadenectomia, trattata con CT neoadiuvante e RT.

In particolare, in ambito toracico, si segnalano plurime e bilaterali aree di aumentata densità peribroncovasale a vetro smerigliato, prevalenti nel lobo polmonare inferiore destro, sospette per localizzazioni di polmonite interstiziale; concomitano versamento pleurico bilaterale di modica entità a destra e di minima entità a sinistra, con plurime linfoadenomegalie ilo-mediastiniche, la maggiore ilare polmonare destra con asse corto massimo di 13 mm.
Sulla scorta dell’imaging toracico, sebbene non tipico, la paziente è prudenzialmente inviata in PS per eseguire tampone per ricerca di SARS-Cov-2.
Parametri vitali: PA 150/80 mmHg, SaO2 99% in aria ambiente, TC 36,8 °C, FR 24/min.
Nega terapia domiciliare abitudinaria o allergie a farmaci.
Riferisce 10 giorni fa’ accesso dal MMG in presenza di persone con forte tosse in sala d’attesa.
All’EO sveglia, collaborante, ben orientata in S/T, eupnoica, cute e mucose rosee idratate, MV presente nell’ambito esplorato, addome piano trattabile, non dolente, non masse, arti asciutti, assenza di congiuntivite.
Esito tampone rino-faringeo: positivo per COVID-19.

Marta Brandani, Medico Radiologo, Ospedale Santa Maria alla Gruccia (Valdarno, Provincia di Arezzo)

Paziente maschio di 77 anni portato in PS dopo peggioramento clinico (difficoltà ad alimentarsi ed idratarsi) per diarrea, vomito ed epigastralgia da 15 gg. Il paziente condivide abitazione con soggetto Covid19 positivo. Patologie concomitanti: ipertensione arteriosa, polimialgia reumatica, arterite di Horton, ex fumatore.

All’ingresso in PS il paziente vigile, eupnoico, apiretico, riferita nausea. Addome trattabile e all’auscultazione del torace fini crepitii bibasali. Eseguita nel pomeriggio di sabato ecografia torace dal collega del PS riferita negativa per interstiziopatia. Agli esami ematici discreto squilibrio elettrolitico, modesto rialzo LDH e PCR, linfopenia.

RX torace

La mattina successiva comparsa di picco febbrile a 39 C°, saturazione 96% con O2 3 l/min. Peggioramento nel pomeriggio con risultati EGA in O2 3l/min (PH 7.49, pO2 80.3, pCO2 31, satO2 95%, HCO3 24) e successivo inserimento di ventimask 40%. Successivo controllo EGA con ventimask 40% (PH 7.47, pO2 109, pCO2 35, satO2 97%, HCO3 25

Alla valutazione ecografia del torace eseguita dal collega medico del PS: segni di interstiziopatia bilateralmente e quote consolidative parenchimali.

Risultato del tampone pervenuto nel tardo pomeriggio di domenica con risultato di positività al Covid19.

Paziente nella tarda serata di domenica trasferito al reparto di malattie infettive dell’ospedale San Donato di Arezzo (riferita intubazione in terapia intensiva nella notte).

Michele Pietragalla , Letizia Vannucchi , Luca Carmignani , Andrea Pagliari , Claudia Calabresi, Giuseppe Alabiso , Silvia Rossi , Anna Talina Neri , Michele Trezzi , Massimo Di Pietro

SOC Radiodiagnostica Ospedale San Jacopo Pistoia
Reparto Malattie Infettive Ospedale San Jacopo Pistoia

Paziente uomo, 83 anni, ex-fumatore con anamnesi patologica remota positiva per ipertensione arteriosa, diabete mellito, IPB. Non riferiti contatti con pazienti SAR-CoV2 positivi.
Giunge in PS per tosse e febbre da 3 giorni con picco di 38.9°.
Saturazione 92% con 02 2 L/min, assente leucopenia, lieve incremento PCR, LDH e transaminasi.
Viene eseguita ecografia toracica in regime di PS che evidenzia “impegno interstiziale bilaterale posteriore, alle basi zona di consolidamento alveolare con broncogrammi aerei e moderato versamento pleurico concomitante”.
Viene perciò eseguito RX torace in unica proiezione AP in decubito supino.

L’esame RX mostra sfumati addensamenti parenchimali in campo medio ed inferiore nell’emitorace di destra ed in campo medio a sinistra.

Si decide di eseguire nell’immediato esame TC del torace senza somministrazione di mdc.

L’esame TC mostra multiple areole “a vetro smerigliato” a maggior distribuzione periferica e parascissurale tendenti alla confluenza, con iniziali fenomeni di consolidamento, nel cui contesto è presente ispessimento dell’interstizio prevalentemente intralobulare con aspetti a “crazy paving”. Concomitano alterazioni enfisematose centro-panlobulari.

Viene eseguito tampone orofaringeo che risulta positivo per SAR-CoV-2
Dopo 3 giorni di ricovero è stata eseguita misurazione del D-dimero, come screening per l’inizio della terapia con Tolicizumab, con riscontro di valori molto elevati (17234 microgrammi/ml). Contemporaneamente, il Paziente ha mostrato un peggioramento del quadro respiratorio.
Si decide di eseguire esame Angio-TC del circolo polmonare nel sospetto di embolia polmonare.

L’angio TC del circolo polmonare mostra difetti di opacizzazione a carico di rami arteriosi segmentari-subsegmentari per entrambe le piramidi basali (frecce bianche). L’impegno parenchimale risulta sovrapponibile al precedente esame TC.

Il caso appena discusso vuole mettere in risalto l’aumentato rischio di sviluppare embolia polmonare nei Pazienti affetti da polmonite da infezione virale SAR-Cov-2. In caso di valori molto elevati di D-dimero in corso di infezione, un esame Angio-TC del circolo polmonare è utile nel confermare la diagnosi di embolia polmonare.

Si rimanda a lettura della seguente voce bibilografica sul rischio di embolia polmonare nei pazienti affetti da polmonite da SAR-CoV-2:
Chen, Jianpu and Wang, Xiang and Zhang, Shutong and Liu, Bin and Wu, Xiaoqing and Wang, Yanfang and Wang, Xiaoqi and Yang, Ming and Sun, Jianqing and Xie, Yuanliang. Findings of Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients (3/1/2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3548771

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca 

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Femmina, 71 anni, trasferita al DEA da PS del territorio con diagnosti di dispnea, riferisce febbre da 3 giorni (39°); Pz residente in comune con multipli casi COVID-19. In anamnesi BPCO con insufficienza respiratoria di discreta entità. Pz disponoica, tachipnoica, tachicardica con pO2 93% in aria ambiente. Si richiede RX torace e considerato il link epidemiologico si effettua tampone (risultato positivo al SARS-CoV-2) ed isolamento della Pz.

L’indagine RX dimostra un diffuso incremento della trama interstiziale peribroncovascolare con associati multipli addensamenti parenchimali bilateralmente, disposti in sede periferica. Versamento pleurico a destra con obliterazione del seno costofrenico di questo lato. La Pz viene assistita e trattata in MU (reparto dedicato ai pazienti COVID-19) e dopo circa 1 settimana dimostra notevoli miglioramenti come evidente dalla prima TC di controllo eseguita a circa 8 gg di distanza dal ricovero.

L’indagine TC dimostra alcuni piccoli sfumati addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” localizzati in corrispondenza del segmento apicodorsale del lobo superiore del polmone sinistro e nel lobo medio. Discreta quota di versamento pleurico nella grande cavità a destra con sottile falda di versamento anche a sinistra.  Diffuse manifestazioni di enfisema centrolobulare e parasettale subpleurico nel parenchima polmonare. 

I reperti TC sono suggestivi per un quadro polmonare COVID-19 in risoluzione.

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca 

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 74 anni, si presenta in PS per dolore toracico e vomito da circa 12 ore. In anamnesi cardiopatia ischemica, asma bronchiale e terapia con NAO. In PS saturazione pO2 94%, tachicardico e lievemente tachipnoico, apiretico. Si richiede caonsulenza cardiologica ed esammi ematochimici e strumentali per escludere IMA.

Si esegue anche RX del torace nelle proiezioni standard.

L’indagine radiografica dimostra un discreto incremento dell’interstizio peribroncovascolare con associate alcune ipodiafanie parenchimali a livello del campo medio-apicale di entrambi i polmoni con associato addensamento parenchimale a livello della base del polmone destro. 

In considerazioni dei reperti radiografici e tenuto conto del link epidemiologico del paziente (residente in città ove sono presenti al momento più di dieci casi COVID-19) si richiede TC per approfondimento.

L’indagine TC dimostra la presenza di multipli addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” con associate estese zone di parenchima con pattern “crazy-paving” caratterizzato dalla presenza di aree a “vetro smeriglio” sovrapposto ad ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare; concomitano zona di consolidamento parenchimale nello sfondato posteriore dell’emitorace destro ed esiti fibrotici nello sfondato posteriore dell’emitorace sinistro. 

Il quadro TC è compatibile con patologia COVID-19 correlata; si dispone quindi l’isolamento del Pz ed il tampone nasofaringeo (risultato positivo al SARS-CoV-2).

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca 

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 57 anni, trasportato dal 118 per febbre, tosse e dispnea specie negli ultimi 3 giorni. Nega contatti con persone COVID-19 positive e luoghi a rischio epidemiologico. In PS saturazione pO2 90%, tachipnoico con febbre 39°. In anamnesi nega patologie degne di nota.

Si richiede RX torace

La radiografia del torace dimostra un ispessimento della trama interstiziale peribroncovascolare con alcune sfumate ipodiafanie parenchimali alla base del polmone sinistro. In considerazione della sintomatologia si richiede integrazione con esame TC.

TC TORACE

L’indagine dimostra la presenza di multipli addensamenti parenchimali a vetro smeriglio ed alcune zone con pattern “crazy-paving” caratterizzate dalla presenza di aree a “vetro smeriglio” sovrapposte ad ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare con associate zone di consolidamento parenchimale. Il quadro TC è caratteristico per una patologia COVID-19 correlata e per tale motivo il Pz viene posto in isolamento ed effettuato il tampone nasofaringeo (risultato positivo al SARS-CoV-2).

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 49 anni, trasportato dal 118 in PS per febbre e dispnea da circa 4 giorni; riferisce iperpiressia sino a 39°e che assume Amoxicillina/Acido clavulanico da 2 gg. In PS saturazione pO2 94% ed iperpiressia (38°). In anamnesi non riferisce patologie degne di nota. Si richiede RX torace eseguito con apparecchio portatile posizionato in tensostruttura appositamente adibita all’esterno del PS.

RX TORACE

La radiografia del torace dimostra un modesto incremento della trama interstiziale ma non particolarmente significativa; tenuto conto del forte sospetto clinico si esegue TC torace.

TC TORACE

L’indagine TC dimostra la presenza di multipli sfumati addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” localizzati nel lobo superiore del polmone destro, nel lobo medio e nel lobo inferiore di entrambi i polmoni in sede subpleurica. I reperti TC, fortemente sospetti per una patologia flogistico-infettiva COVID-19 correlata, suggeriscono la disposizione in isolamento del Pz e l’esecuzione del tampone nasofaringeo (risultato positivo al SARS-CoV-2).

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 56 anni, già in autoisolamento domiciliare per essere stato a stretto contatto con Pz Covid-19 positivo. Riferisce febbre nell’ultima settimana anche se apiretico da un giorno, tuttavia persiste anosmia, ageusia, faringodinia ed artralgie. In PS apiretico, con saturazione pO2 97%, eupnoico. Nega patologie croniche e/o terapie farmacologoche. Considerato lo stretto contatto con un Pz Covid-19 e la sintomatologia persistente per una settimana si richiede TC torace e tampone nasofaringeo (risultato positivo per SARS-CoV-2). 

TC TORACE

L’indagine TC dimostra due addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” localizzati in corrispondenza del segmento apicale del lobo inferiore del polmone destro in sede subpleurica e del segmento mediobasale del lobo inferiore del polmone sinistro; i reperti sono suggestivi per una forma flogistico-infettiva di tipo interstiziale.