Francesco MESSINA, Grazia CALABRESE, Carmela TEBALA, Lorena TURANO, Antonio ARMENTANO, Nicola ARCADI

Dipartimento Tecnologie Avanzate Diagnostiche e Terapeutiche, U.O.C. di Radiologia – Ospedale Riuniti, Azienda Ospedaliera Grande Ospedale Metropolitano (G.O.M.) “Bianchi-Melacrino-Morelli”, Reggio Calabria

Paziente di sesso maschile, 57 anni. Ipertensione e dislipidemia, in trattamento farmacologico.

Giunge al Pronto Soccorso per dispnea, tosse secca e febbre (38,5°C) da circa 7 giorni; non aveva avuto alcun beneficio dall’assunzione, a domicilio, di paracetamolo.

Riferisce di non avere avuto contatti con pazienti Covid-19 positivi, sebbene provenga da una località della provincia dichiarata “zona rossa”, nei pressi di Melito P.Salvo.

EO: MV ridotto in entrambi gli ambiti polmonari, con crepitii in sede bi-basale.

All’EGA: lieve ipossia. Saturazione O2: 85%.

ECG: assenza di alterazioni suggestive per ischemia.

Esami di Laboratorio: leucopenia; notevole incremento dei valori di PCR, procalcitonina ed LDH. I valori di D-Dimero e Troponina erano nei limiti.

RX Torace (proiez. in decubito supino obbligato):

Presenza di sfumati addensamenti parenchimali, in parte con aspetto pseudo-nodulare, in entrambi gli emitoraci, con maggiore evidenza in sede bi-basale. Rinforzo della trama interstiziale ed ispessimento peri-bronchiale, bilateralmente. Ili addensati. Velatura (pleurogena) di entrambi i SCF.

Si esegue d’urgenza, a completamento diagnostico, indagine TC del Torace in condizioni basali ed algoritmo ad alta risoluzione (HRCT), con scanner a 64 strati, le cui immagini ottenute sono state analizzate con slice-thickness di 1,2 mm e successive ricostruzioni MPR (assiali, sagittali e coronali).

HRCT ha documentato, in entrambi i parenchimi polmonari, la presenza di plurimi addensamenti con aspetto “a vetro smerigliato” ed alcune aree con pattern “crazy-paving”, per la  coesistenza di aree “ground-glass”, di consolidamento ed ispessimento interstiziali. Trachea e bronchi pervi. Qualche piccolo linfonodo, reattivo, in sede ilo-mediastinica. Immagine cardiaca nei limiti. Non evidenza di versamento pericardico. Minimo versamento pleurico basale bilaterale.

La TC ha messo bene in evidenza, inoltre, il “segno ragnatela” (“spider web sign”), rappresentato da un’area di opacità ground-glass, ad aspetto grossolanamente triangolare ed angolare, in sede basale sub-pleurica a destra, con all’interno setti interlobulari ispessiti come una rete; la pleura adiacente era stirata ed ispessita, denotando una forma simile a quella di una ragnatela nell’angolo.

Eseguito il tampone rino-faringeo, che ha dato esito positivo per Covid-19.

In considerazione del peggioramento delle condizioni cliniche, il paziente viene ricoverato presso la U.O.C. di Malattie Infettive del nostro Ospedale, HUB di riferimento Covid  per l’intera provincia di Reggio Calabria, instaurando prontamente terapia multi-farmacologica ed O2-terapia ad alti flussi.

Al settimo giorno di terapia il paziente mostrava un modesto, ma progressivo, miglioramento del quadro clinico e laboratoristico, con discreta diminuzione dei valori di PCR, LDH; stabile la leucopenia. In decima giornata viene ripetuta l’indagine HRCT, per rivalutare il quadro radiologico, che ha documentato, in entrambi i polmoni, una riduzione sia degli addensamenti parenchimali con aspetto “a vetro smerigliato”, che delle aree con pattern “crazy-paving”, che tuttavia erano comunque ancora presenti nei campi medi ed in sede periferica, bilateralmente. Persisteva ancora l’ispessimento/stiramento della pleura viscerale in sede basale posteriore destra, dalla quale si dipartivano setti e tralci ad aspetto fibrosclerotico. Non era più visibile il versamento pleurico.

Il paziente continuava, sebbene lentamente, a migliorare il suo quadro clinico generale, ed anche le indagini di laboratorio, progressivamente, tendevano a rientrare nei valori di riferimento.

Durante la terza settimana di cura i tamponi per la verifica dell’infezione da Covid-19 si erano negativizzati. Così, dopo aver effettuato un’altra indagine HRCT, che ha documentato la pressocchè quasi completa risoluzione TDM degli addensamenti e dei reperti patologici parenchimali polmonari bilaterali già descritti, il paziente è stato dimesso.

Il caso presentato evidenzia l’utilità e l’importanza della HRCT oltre che nelle prime fasi della diagnosi anche per ben valutare il decorso e la severità della malattia, orientando quindi verso il migliore management/outcome clinico del paziente.

Giancarlo GISMONDO VELARDI, Ilaria V. TRECROCI, Giuseppe E. GRECO, Letterio MILITANO, Matilde LICO, Giuseppe CASUSCELLI, Antonino BOVA, Vincenzo FIORILLO, Sandro BALDARI

Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia – Ospedale “G. Jazzolino”, Vibo Valentia – ASP Vibo Valentia

Maschio, 39 anni. Anamnesi patologica remota muta.

Paziente in quarantena domiciliare volontaria, di ritorno dalla Lombardia ad inizio marzo. Qualche giorno dopo, il paziente accusa sintomi febbrili. Viene pertanto sottoposto a tampone, risultato positivo per Covid-19 in data 12/3.

Dopo 45 giorni di positività, insorge importante dispnea – prima da sforzo e poi a riposo – con associata febbre (38°), tosse stizzosa e desaturazione di ossigeno. Viene pertanto predisposto il trasporto presso il P.O. “G. Jazzolino” di Vibo Valentia e successivo ricovero nel reparto di Malattie Infettive.

Gli esami di laboratorio dimostrano incremento dei valori delle transaminasi e decremento dei valori di CK-MB (0,88 ng/ml) e della mioglobina (23 ng/ml). Non altre significative alterazioni.

L’esame TC pre-ricovero

dimostra sfumati addensamenti ground-glass in corrispondenza del segmento anteriore e posteriore del lobo superiore destro, nel segmento apico-dorsale del lobo superiore sinistro e nel segmento superiore del lobo inferiore sinistro. A tale livello, concomita ispessimento dei setti interlobulari.

Il paziente viene trattato mediante ossigeno-terapia solo il primo giorno di ricovero (1,5 l/min), successivamente mediante farmaci antivirali e levofloxacina durante la degenza.

In considerazione del miglioramento delle condizioni generali, il paziente viene dimesso al quarto giorno di ricovero.

Giancarlo GISMONDO VELARDI, Letterio MILITANO, Giuseppe E. GRECO, Ilaria V. TRECROCI, Matilde LICO, Giuseppe CASUSCELLI, Antonino BOVA, Vincenzo FIORILLO, Sandro BALDARI

Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia –  ASP Vibo Valentia
Maschio, 47 anni. Anamnesi patologica remota muta.

Il paziente giunge tramite 118 il 29/3 in PS da Fabrizia (“zona rossa” della provincia di Vibo Valentia), per insorgenza di tosse stizzosa. Anamnesi patologica prossima positiva per contatto con paziente Covid-19: il fratello, infatti, è il paziente già esposto nel caso n. 100.

Gli esami di laboratorio documentano solo incremento dei valori di fibronogeno (511 mg/dl) e della VES (23 mm/h).

Saturazione di ossigeno 95%. Emogasanalisi nei limiti della norma.

L’esame TC

documenta alcuni circoscritti focolai di addensamento parenchimale a vetro smerigliato con associato ispessimento dei setti interlobulari, a distribuzione periferica a carico:
-del segmento superiore, latero-basale e postero-basale del lobo inferiore destro;
-del segmento laterale del lobo medio;
-del segmento latero-basale e postero-basale del lobo inferiore sinistro;
-del segmento anteriore del lobo superiore sinistro.
I rilievi suddescritti sono compatibili con quadro di polmonite interstiziale di natura infettiva in fase iniziale. Il tampone conferma la positività per Covid-19.
Il paziente viene ricoverato presso il reparto di Malattie Infettive del P.O. “G. Jazzolino” di Vibo Valentia, ove viene trattato mediante terapia antivirale e levofloxacina. In data 9/4 viene effettuato esame ecografico polmonare che documenta assenza di linee B.
Il paziente viene dimesso in data 10/4 per il miglioramento delle condizioni cliniche.

Giancarlo GISMONDO VELARDI, Ilaria V. TRECROCI, Giuseppe E. GRECO, Letterio MILITANO, Matilde LICO, Giuseppe CASUSCELLI, Antonino BOVA, Vincenzo FIORILLO, Sandro BALDARI

Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia – ASP Vibo Valentia

Paziente di sesso femminile, 61 anni, cardiopatica, ipertesa e diabetica in trattamento con ipoglicemizzanti orali. La paziente è residente a Fabrizia, “zona rossa” della provincia di Vibo Valentia. Anamnesi patologica prossima positiva per contatto con paziente Covid-19: la sorella, infatti, è la paziente già esposta nel caso clinico n.7 (vedi mail del 21/4/2020, ore 22.01) Per tale motivo, la paziente viene sottoposta a tampone oro- e rinofaringeo, risultato positivo per Covid-19. In data 10/4, la paziente viene trasportata tramite 118 al PS di Serra San Bruno per insorgenza di importante tosse stizzosa, febbricola (37,3°) e diarrea. Gli esami di laboratorio non mostrano significative alterazioni, ad eccezione dell’iperglicemia da relazionare al noto diabete. Saturazione ed emogasanalisi nei limiti della norma.

L’esame HRTC

documenta alcuni addensamenti parenchimali a vetro smerigliato con prevalente distribuzione subpleurica “a chiazze” (fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10), più numerose a sinistra (segmento anteriore e posteriore del lobo superiore, lingula, segmento laterale del lobo inferiore) rispetto che a destra (segmento laterale del lobo medio e, pseudonodulare, nel segmento basale laterale del lobo inferiore). Nelle ricostruzioni con filtro per mediastino (fig. 7, 8, 9, 11) sono inoltre rilevabili diverse linfoadenopatie in sede paratracheale superiore e prevascolare, la maggiore delle quali presenta asse corto di circa 17 mm e determina compressione sul parenchima polmonare attiguo (segmento anteriore del lobo superiore sinistro, fig. 10, freccia). Altra linfoadenopatia più circoscritta si documenta in sede paracavale inferiore.

La paziente viene ricoverata presso la U.O. di Malattie Infettive del P.O. “Jazzolino” di Vibo Valentia, ove viene trattata con terapia antivirale, levofloxacina e fermenti lattici. Per il miglioramento delle condizioni cliniche, la paziente (negativa al tampone) viene dimessa in data 25/4.
Il suddetto caso rappresenta una rara manifestazione della patologia da Covid-19: secondo Shi H. et al, solo il 6% dei pazienti con infezione da Coronavirus presenta linfoadenomegalie mediastiniche.¹ E’ stato peraltro ipotizzato che tale reperto possa essere relazionato alla gravità della malattia, essendo più frequente in pazienti ricoverati in terapia intensiva.^2,3 Tuttavia, il caso qui esposto in considerazione del decorso clinico, non rientra tra questi ultimi.

1. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20: 425–34.
2. Li K, Wu J, Wu F, Guo D, Chen L, Zheng F et al. The clinical and chest CT features associated with severe and critical COVID-19 pneumonia. Invest Radiol 2020; published online Feb 29. DOI:10.1097/ RLI.0000000000000672.
3. Colombi D, Bodini FC, Petrini M, Maffi G, Morelli N, Milanese G et al. Well-aerated Lung on Admitting Chest CT to Predict Adverse Outcome in COVID-19 Pneumonia. Radiology 2020 Apr 17:201433. doi: 10.1148/radiol.2020201433.

Giancarlo GISMONDO VELARDI*, Ilaria V. TRECROCI*, Giuseppe E. GRECO*, Letterio MILITANO*, Matilde LICO*, Sandro BALDARI*

(*) Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia – Ospedale “G. Jazzolino” – ASP Vibo Valentia

Paziente di sesso femminile, 20 anni. Anamnesi patologica remota muta.

La paziente, a seguito di un viaggio in Inghilterra, accusa sintomi simil-influenzali, in particolare febbre. Eseguito tampone positivo per Covid-19 in data 9/4.

L’indagine epidemiologica rivela che la paziente era a contatto con due colleghe positive al Covid-19, entrambe ricoverate presso altri nosocomi (una delle quali in Rianimazione).

In data 10/4, a causa del peggioramento della sintomatologia (riferita dispnea e dolore toracico) viene trasportata dal 118 presso il P.O. “G. Jazzolino” di Vibo Valentia.

Emogasanalisi e saturazione (99% all’ingresso) nei limiti della norma.

Esami di laboratorio senza sostanziali alterazioni.

In data 11/4 viene richiesto esame TC

che dimostra solo la presenza di tre millimetrici addensamenti pseudonodulari (frecce) nei versanti posteriori del lobo inferiore destro con disposizione subpleurica, i quali, seppur aspecifici, sono da riferire a polmonite virale in fase lieve. Minimo ispessimento dell’interstizio polmonare attiguo. Non lesioni parenchimali a sinistra. Non si apprezza versamento pleurico né adenopatie mediastiniche.

In data 18/4 viene effettuato esame ecografico polmonare, negativo.

La paziente, trattata con terapia antivirale e levofloxacina, viene dimessa in data 24/4 (tampone negativo) per il miglioramento delle condizioni generali.

C. Duranti, M. Finazzo, G. Peritore, T. Cassano, D. Messana

Dipartimento di Radiodiagnostica e Radiologia Interventistica, Direttore D. MessanaARNAS, Ospedali Civico, Di Cristina e Benfratelli, Palermo

Paziente di sesso maschile, di 42 anni, senza comorbidità, da 5 giorni affetto da febbre, tosse ed iperpiressia refrattaria agli anti-piretici.

All’indagine TC eseguita in condizioni di base

si rilevano multiple aree a vetro smerigliato, in parte confluenti, a distribuzione subpleurica, dagli apici alla basi, più evidenti a destra.  

Dr. Gianluca Firullo, Dipartimento di Radiologia Asl VCO.
Responsabile f.f Dr. Roberto Tranchini

Controllo TC di uomo 57 anni privo di comorbilità e fattori di rischio rilevanti,
ricoverato da oltre 30 gg in Terapia Intensiva attualmente in IOT con ventilazione meccanica alternata SIMV-CPAP e in terapia con antiretrovirali, Tocilizumab, Cortisone, Cefalosporina, ebpm.
Evoluzione del danno polmonare flogistico acuto in modificazioni strutturali fibrotiche del parenchima con pattern honeycombing-like.

Danno immunomediato infiammatorio + danno da barotrauma indotto da ventilazione meccanica? Reversibili o irreversibili?
La TC torace assumerà un ulteriore ruolo strategico nella comprensione della patologia covid studiando, con il contributo della clinica e dei test specifici pneumologici, eventuali modificazioni polmonari nei pazienti guariti da polmoniti severe.

Giancarlo GISMONDO VELARDI, Antonino BOVA, Ilaria V. TRECROCI, Giuseppe E. GRECO, Letterio MILITANO, Matilde LICO, Giuseppe CASUSCELLI, Vincenzo FIORILLO, Sandro BALDARI

Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia – ASP Vibo Valentia

Paziente di sesso femminile, 48 anni. Anamnesi patologica remota muta. La paziente è residente a Fabrizia, “zona rossa” della provincia di Vibo Valentia. Giunge in PS a Serra San Bruno in data 5/4 con febbre, dispnea, diarrea e lieve cefalea. Esami di laboratorio, saturazione ed emogasanalisi nei limiti della norma.

Viene richiesto un esame TC nel sospetto clinico-anamnestico di Covid-19.

L’esame dimostra un esteso addensamento a vetro smerigliato che coinvolge parte del segmento anteriore del lobo superiore e parte del segmento mediale del lobo medio. A sinistra si rileva solo un circoscritto addensamento subpleurico nel segmento laterale del lobo inferiore (freccia). Il reperto sembra essere riferibile ad una forma di polmonite virale atipica.

Il tampone conferma la positività per Covid-19. Viene ricoverata presso il reparto di Malattie Infettive del P.O. “G. Jazzolino” di Vibo Valentia, dove viene trattata mediante terapia antivirale, Levoxacin e antidiarroici. In data 18/4 viene effettuato esame ecografico polmonare, negativo. Il giorno stesso, la paziente dimessa per il miglioramento del quadro clinico. Il caso testé esposto dimostra l’estrema variabilità delle manifestazioni sia clinico-laboratoristiche che tomodensitometriche della patologia da Covid-19. Nel caso specifico, si tratta di una rara manifestazione della distribuzione delle alterazioni parenchimali, asimmetrica e quasi monolaterale.

Giancarlo GISMONDO VELARDI, Giuseppe E. GRECO,  Letterio MILITANO, Ilaria V. TRECROCI, Matilde LICO, Giuseppe CASUSCELLI, Antonino BOVA,  Vincenzo FIORILLO, Sandro BALDARI

Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia – Ospedale “G. Jazzolino”, Vibo Valentia – ASP Vibo Valentia

Maschio, 71 anni, diabetico noto in trattamento con metformina. Paziente residente a Fabrizia, “zona rossa” della provincia di Vibo Valentia. Tampone effettuato in data 3/4, positivo per Covid-19. In data 4/4 viene trasportato in PS per il peggioramento delle condizioni cliniche (febbre 37,8°, dispnea, tosse stizzosa). Gli esami di laboratorio mostrano leucopenia con neutrofilia, incremento dei valori di PCR (117 mg/l), LDH e IL-6. Emogasanalisi: PO2 74 mmHg, PCO2 84 mmHg. Saturazione O2: 95%.

Viene eseguita HRTC (ricostruzioni assiali, sagittali e coronali)

presenza di diversi addensamenti parenchimali “ground glass” a distribuzione prevalentemente mantellare subpleurica, particolarmente evidente nei settori postero-inferiori di entrambi i polmoni, compatibile con polmonite virale di grado medio-elevato. Quale reperto accessorio si segnala sollevamento dell’emifrene di destra, sostenuto da epatomegalia associata a steatosi epatica di grado severo.

Effettuato secondo tampone in data 10/4, ancora positivo, il paziente viene ricoverato presso il reparto di Malattie Infettive del P.O. di Vibo Valentia. Il paziente viene dimesso in data 14/4 per il miglioramento delle proprie condizioni clinico-laboratoristiche e tenuto in monitoraggio a domicilio.

Giancarlo GISMONDO VELARDI, Giuseppe E. GRECO,  Letterio MILITANO, Ilaria V. TRECROCI, Matilde LICO, Giuseppe CASUSCELLI, Antonino BOVA,  Vincenzo FIORILLO, Sandro BALDARI

Dipartimento dei Servizi Sanitari – U.O. Radiologia – ASP Vibo Valentia

Maschio, 51 anni. Anamnesi patologica remota muta. Il paziente è residente a Fabrizia, “zona rossa” della provincia di Vibo Valentia. Tampone positivo per Covid-19 in data 3/4. Giunge presso il PS di Serra San Bruno in data 4/4 per il progredire della sintomatologia, classica per infezione da Covid-19: febbre, tosse stizzosa, dispnea. Gli esami di laboratorio mostrano incremento dei valori di PCR e LDH. Saturazione ed emogasanalisi nei limiti della norma.

Viene eseguita TC (ricostruzioni coronali e assiali)

documenta alcuni circoscritti addensamenti parenchimali pseudonodulari “ground-glass”in entrambi i polmoni, con prevalente distribuzione mantellare, compatibili con polmonite virale di grado lieve.

Il paziente viene ricoverato presso il reparto di Malattie Infettive del P.O. “Jazzolino” di Vibo Valentia e trattato mediante terapia antivirale e levoxacin. Il 9/4 viene sottoposto ad esame ecografico, negativo.
Il paziente viene dimesso in data 14/4 per il miglioramento delle condizioni clinico-laboratoristiche.