Care socie, cari soci,

Si sta avvicinando la tanto attesa Fase 2 della gestione dell’epidemia.
Non vi è dubbio che sia ineluttabile ripartire ma è anche un dovere farlo senza commettere errori della Fase 1, che se pur allora comprensibili, non sarebbero ora più giustificabili.

Tutti noi abbiamo contezza che dietro i numeri che ogni giorno ci vengono sciorinati, vi sono realtà diverse, condizionate dal numero di cittadini, dalla loro densità sul territorio, dal numero di tamponi eseguiti (test lento?), dal numero di test sierologici per la ricerca degli anticorpi (test veloce?), dalla coorte in esame, solo su sintomatici o non, solo su operatori esposti o non. L’arida lettura dei numeri dei contagi potrebbe quindi indurci in errore, se non criticamente valutati.

Tutti noi abbiamo contezza che i casi di positività al Sars-Cov2 conteggiati finora sono una frazione minoritaria di tutti i contagiati, perché molti non vengono diagnosticati, perché pauci-asintomatici o per la progressiva ridotta disponibilità dei test diagnostici.

Tutti noi abbiamo contezza che non vi sono misure che possano portare all’azzeramento della circolazione del virus e quindi dei nuovi contagi, ma dovremo imparare a conviverci. Non abbiamo prove scientifiche che i portatori di anticorpi contro Sars-Cov2 acquisiscano una immunità permanente che li renda immuni da nuova infezione. Nei prossimi mesi, sperimentazioni cliniche potranno documentare il grado della risposta immunitaria protettiva contro la reinfezione. Fino ad allora, è bene evitare l’equivalenza presenza di anticorpi = resistenza all’infezione.

Tutti noi abbiamo inteso quanto sia lontano l’obiettivo di conseguire una immunità di gregge. Se anche fosse dimostrata una risposta immunitaria protettiva permanente durevole, ci vorrà del tempo per immunizzare l’intera popolazione nelle diverse regioni italiane. Ricerche su piccoli gruppi e comunità potrebbero rappresentarci meglio tempi e distribuzione di questo tipo di immunità.

Tutti noi abbiamo inteso che la tempestiva identificazione con il test RT-PCR sia l’unico modo per avere certezza della presenza dell’infezione. Abbiamo avuto riscontro che sia possibile risultare positivi al tampone e non avere alcuna evidenza polmonare alla TC, così come è verosimile che alcuni pazienti con tampone negativo abbiano avuto diagnosi di Covid-19 pur avendo una polmonite interstiziale da altro patogeno virale. Le maggiori società scientifiche radiologiche hanno concordemente rappresentato che la TC non può esser metodica alternativa per la diagnosi di Covid-19. Anzi il suo uso indiscriminato, se non rispettati i tempi di sanificazione della sale TC non dedicate esclusivamente a pazienti infetti, può contribuire inconsapevolmente alla diffusione dell’infezione.
Vi esorto a rispettare scrupolosamente le procedure ed i tempi suggeriti sul sito SIRM (https://www.sirm.org/wp-content/uploads/2020/03/Procedure-covid19_cotugno.pdf).
I tempi di isolamento della sezione TC dipendono dal numero di ricambi d’aria assicurati all’ambiente (6 per ora comportano 69 minuti di isolamento).

Tutti noi abbiamo avuto esperienza di pazienti con interessamento encefalico o miocardico in pazienti Covid-19. Per tale motivo, la SIRM ha avviato una rilevazione su tutto il territorio nazionale, chiedendo a tutti i soci di segnalare i casi riscontrati, creando così un data base unico.

Nella Fase 2 l’aumento della circolazione della popolazione e la ripresa delle attività lavorative renderà ancora più necessario la disponibilità di laboratori affidabili, pubblici e privati, con un adeguato coordinamento del reperimento e distribuzione dei relativi kit, per eseguire tempestivamente analisi dei tamponi con rapida identificazione ed isolamento dei soggetti infetti.

Nella Fase 2 dovrà essere obbligatorio l’uso di DPI. La SIRM, non solo ha più volte rappresentato l’oculato ricorso alle indagini di diagnostica per immagini e, d’intesa con la SIUMB, anche alle indagini ecografiche, ma ha anche inviato a tutti i medici radiologi dirigenti di UOC un modesto quantitativo di mascherine chirurgiche, di FFP2 e di guanti, per voler contribuire, anche concretamente, a ridurre i rischi di contagio.

Nella Fase 2 la ripresa delle nostre attività lavorative richiederà adeguate ed innovative modalità di organizzazione del lavoro, con distribuzione e diluizione della forza lavoro nel numero massimo possibile di turni, l’identificazione di ambienti separati, l’attenzione a diagnosticare con tamponi il personale contagiato con tempestiva quarantena, onde evitare che le nostre strutture di ricovero divengano incubatori di infezione.

Fino ad oggi tutti i medici radiologi italiani hanno dato il loro contributo nella guerra contro questa sordida epidemia. Vi esorto, nei prossimi mesi, a continuare ad esercitare un vigile controllo ed a mantenere una rigida disciplina organizzativa per garantire la sicurezza dei nostri colleghi, dei nostri collaboratori, dei pazienti e di tutti i cittadini italiani.

Il Presidente
Roberto Grassi

Sergio MargariASST Fatebenefratelli Sacco – Milano
Radiologia Fatebenefratelli

Maschio, 45 anni.
Esegue come paziente ambulatoriale RX torace standard in due proiezioni:

plurimi addensamenti parenchimali peribroncovasali in sede perilare polmonare destra, nel campo polmonare superiore ed inferiore di destra, in sede perilare polmonare superiore sinistra, di aspetto flogistico.

Sulla scorta dell’imaging toracico, il paziente è inviato in PS per inquadramento clinico-laboratoristico urgente nel sospetto di polmonite interstiziale a focolai multipli.
In PS riferisce febbre da circa 2 settimane con tosse secca, apiressia nelle ultime 24/48 h, pregressa terapia con amoxicillina e azitromicina con scarso beneficio.
APR: silente.
Nega allergie a farmaci.
PA: 140/80; FC:88 R;  SpO2:98% in AA.
Vigile, lucido, eupnoico a riposo, apiretico (TA: 36.5).
Torace: MV leggermente ridotto, con rari e fini crepitii.
Il resto dell’obiettività risulta nella norma.
Esami ematici: GB 5.02; PTL 947.000; GOT 61; GPT 136; PCR 6.
Tampone SARS-CoV-2: debolmente positivo.
Si imposta terapia con Lopinavir/Ritonavir +  Idrossiclorochina e si ricovera il paziente.
Dopo due giorni di terapia medica, si esegue RX torace di controllo nella sola proiezione frontale a paziente supino:

netta regressione delle aree di ipodiafania precedentemente apprezzabili bilateralmente, in particolare in entrambi i campi polmonari superiori e alla base polmonare di destra.

Sergio MargariASST Fatebenefratelli Sacco – Milano
Radiologia Fatebenefratelli

Femmina, 58 anni, asintomatica e apiretica.
Esegue come paziente ambulatoriale esterna TC total body per controllo oncologico in neoplasia mammaria, sottoposta nel 2006 a mastectomia con linfoadenectomia, trattata con CT neoadiuvante e RT.

In particolare, in ambito toracico, si segnalano plurime e bilaterali aree di aumentata densità peribroncovasale a vetro smerigliato, prevalenti nel lobo polmonare inferiore destro, sospette per localizzazioni di polmonite interstiziale; concomitano versamento pleurico bilaterale di modica entità a destra e di minima entità a sinistra, con plurime linfoadenomegalie ilo-mediastiniche, la maggiore ilare polmonare destra con asse corto massimo di 13 mm.
Sulla scorta dell’imaging toracico, sebbene non tipico, la paziente è prudenzialmente inviata in PS per eseguire tampone per ricerca di SARS-Cov-2.
Parametri vitali: PA 150/80 mmHg, SaO2 99% in aria ambiente, TC 36,8 °C, FR 24/min.
Nega terapia domiciliare abitudinaria o allergie a farmaci.
Riferisce 10 giorni fa’ accesso dal MMG in presenza di persone con forte tosse in sala d’attesa.
All’EO sveglia, collaborante, ben orientata in S/T, eupnoica, cute e mucose rosee idratate, MV presente nell’ambito esplorato, addome piano trattabile, non dolente, non masse, arti asciutti, assenza di congiuntivite.
Esito tampone rino-faringeo: positivo per COVID-19.

Marta Brandani, Medico Radiologo, Ospedale Santa Maria alla Gruccia (Valdarno, Provincia di Arezzo)

Paziente maschio di 77 anni portato in PS dopo peggioramento clinico (difficoltà ad alimentarsi ed idratarsi) per diarrea, vomito ed epigastralgia da 15 gg. Il paziente condivide abitazione con soggetto Covid19 positivo. Patologie concomitanti: ipertensione arteriosa, polimialgia reumatica, arterite di Horton, ex fumatore.

All’ingresso in PS il paziente vigile, eupnoico, apiretico, riferita nausea. Addome trattabile e all’auscultazione del torace fini crepitii bibasali. Eseguita nel pomeriggio di sabato ecografia torace dal collega del PS riferita negativa per interstiziopatia. Agli esami ematici discreto squilibrio elettrolitico, modesto rialzo LDH e PCR, linfopenia.

RX torace

La mattina successiva comparsa di picco febbrile a 39 C°, saturazione 96% con O2 3 l/min. Peggioramento nel pomeriggio con risultati EGA in O2 3l/min (PH 7.49, pO2 80.3, pCO2 31, satO2 95%, HCO3 24) e successivo inserimento di ventimask 40%. Successivo controllo EGA con ventimask 40% (PH 7.47, pO2 109, pCO2 35, satO2 97%, HCO3 25

Alla valutazione ecografia del torace eseguita dal collega medico del PS: segni di interstiziopatia bilateralmente e quote consolidative parenchimali.

Risultato del tampone pervenuto nel tardo pomeriggio di domenica con risultato di positività al Covid19.

Paziente nella tarda serata di domenica trasferito al reparto di malattie infettive dell’ospedale San Donato di Arezzo (riferita intubazione in terapia intensiva nella notte).

Michele Pietragalla , Letizia Vannucchi , Luca Carmignani , Andrea Pagliari , Claudia Calabresi, Giuseppe Alabiso , Silvia Rossi , Anna Talina Neri , Michele Trezzi , Massimo Di Pietro

SOC Radiodiagnostica Ospedale San Jacopo Pistoia
Reparto Malattie Infettive Ospedale San Jacopo Pistoia

Paziente uomo, 83 anni, ex-fumatore con anamnesi patologica remota positiva per ipertensione arteriosa, diabete mellito, IPB. Non riferiti contatti con pazienti SAR-CoV2 positivi.
Giunge in PS per tosse e febbre da 3 giorni con picco di 38.9°.
Saturazione 92% con 02 2 L/min, assente leucopenia, lieve incremento PCR, LDH e transaminasi.
Viene eseguita ecografia toracica in regime di PS che evidenzia “impegno interstiziale bilaterale posteriore, alle basi zona di consolidamento alveolare con broncogrammi aerei e moderato versamento pleurico concomitante”.
Viene perciò eseguito RX torace in unica proiezione AP in decubito supino.

L’esame RX mostra sfumati addensamenti parenchimali in campo medio ed inferiore nell’emitorace di destra ed in campo medio a sinistra.

Si decide di eseguire nell’immediato esame TC del torace senza somministrazione di mdc.

L’esame TC mostra multiple areole “a vetro smerigliato” a maggior distribuzione periferica e parascissurale tendenti alla confluenza, con iniziali fenomeni di consolidamento, nel cui contesto è presente ispessimento dell’interstizio prevalentemente intralobulare con aspetti a “crazy paving”. Concomitano alterazioni enfisematose centro-panlobulari.

Viene eseguito tampone orofaringeo che risulta positivo per SAR-CoV-2
Dopo 3 giorni di ricovero è stata eseguita misurazione del D-dimero, come screening per l’inizio della terapia con Tolicizumab, con riscontro di valori molto elevati (17234 microgrammi/ml). Contemporaneamente, il Paziente ha mostrato un peggioramento del quadro respiratorio.
Si decide di eseguire esame Angio-TC del circolo polmonare nel sospetto di embolia polmonare.

L’angio TC del circolo polmonare mostra difetti di opacizzazione a carico di rami arteriosi segmentari-subsegmentari per entrambe le piramidi basali (frecce bianche). L’impegno parenchimale risulta sovrapponibile al precedente esame TC.

Il caso appena discusso vuole mettere in risalto l’aumentato rischio di sviluppare embolia polmonare nei Pazienti affetti da polmonite da infezione virale SAR-Cov-2. In caso di valori molto elevati di D-dimero in corso di infezione, un esame Angio-TC del circolo polmonare è utile nel confermare la diagnosi di embolia polmonare.

Si rimanda a lettura della seguente voce bibilografica sul rischio di embolia polmonare nei pazienti affetti da polmonite da SAR-CoV-2:
Chen, Jianpu and Wang, Xiang and Zhang, Shutong and Liu, Bin and Wu, Xiaoqing and Wang, Yanfang and Wang, Xiaoqi and Yang, Ming and Sun, Jianqing and Xie, Yuanliang. Findings of Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients (3/1/2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3548771

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca 

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Femmina, 71 anni, trasferita al DEA da PS del territorio con diagnosti di dispnea, riferisce febbre da 3 giorni (39°); Pz residente in comune con multipli casi COVID-19. In anamnesi BPCO con insufficienza respiratoria di discreta entità. Pz disponoica, tachipnoica, tachicardica con pO2 93% in aria ambiente. Si richiede RX torace e considerato il link epidemiologico si effettua tampone (risultato positivo al SARS-CoV-2) ed isolamento della Pz.

L’indagine RX dimostra un diffuso incremento della trama interstiziale peribroncovascolare con associati multipli addensamenti parenchimali bilateralmente, disposti in sede periferica. Versamento pleurico a destra con obliterazione del seno costofrenico di questo lato. La Pz viene assistita e trattata in MU (reparto dedicato ai pazienti COVID-19) e dopo circa 1 settimana dimostra notevoli miglioramenti come evidente dalla prima TC di controllo eseguita a circa 8 gg di distanza dal ricovero.

L’indagine TC dimostra alcuni piccoli sfumati addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” localizzati in corrispondenza del segmento apicodorsale del lobo superiore del polmone sinistro e nel lobo medio. Discreta quota di versamento pleurico nella grande cavità a destra con sottile falda di versamento anche a sinistra.  Diffuse manifestazioni di enfisema centrolobulare e parasettale subpleurico nel parenchima polmonare. 

I reperti TC sono suggestivi per un quadro polmonare COVID-19 in risoluzione.

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca 

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 74 anni, si presenta in PS per dolore toracico e vomito da circa 12 ore. In anamnesi cardiopatia ischemica, asma bronchiale e terapia con NAO. In PS saturazione pO2 94%, tachicardico e lievemente tachipnoico, apiretico. Si richiede caonsulenza cardiologica ed esammi ematochimici e strumentali per escludere IMA.

Si esegue anche RX del torace nelle proiezioni standard.

L’indagine radiografica dimostra un discreto incremento dell’interstizio peribroncovascolare con associate alcune ipodiafanie parenchimali a livello del campo medio-apicale di entrambi i polmoni con associato addensamento parenchimale a livello della base del polmone destro. 

In considerazioni dei reperti radiografici e tenuto conto del link epidemiologico del paziente (residente in città ove sono presenti al momento più di dieci casi COVID-19) si richiede TC per approfondimento.

L’indagine TC dimostra la presenza di multipli addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” con associate estese zone di parenchima con pattern “crazy-paving” caratterizzato dalla presenza di aree a “vetro smeriglio” sovrapposto ad ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare; concomitano zona di consolidamento parenchimale nello sfondato posteriore dell’emitorace destro ed esiti fibrotici nello sfondato posteriore dell’emitorace sinistro. 

Il quadro TC è compatibile con patologia COVID-19 correlata; si dispone quindi l’isolamento del Pz ed il tampone nasofaringeo (risultato positivo al SARS-CoV-2).

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca 

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 57 anni, trasportato dal 118 per febbre, tosse e dispnea specie negli ultimi 3 giorni. Nega contatti con persone COVID-19 positive e luoghi a rischio epidemiologico. In PS saturazione pO2 90%, tachipnoico con febbre 39°. In anamnesi nega patologie degne di nota.

Si richiede RX torace

La radiografia del torace dimostra un ispessimento della trama interstiziale peribroncovascolare con alcune sfumate ipodiafanie parenchimali alla base del polmone sinistro. In considerazione della sintomatologia si richiede integrazione con esame TC.

TC TORACE

L’indagine dimostra la presenza di multipli addensamenti parenchimali a vetro smeriglio ed alcune zone con pattern “crazy-paving” caratterizzate dalla presenza di aree a “vetro smeriglio” sovrapposte ad ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare con associate zone di consolidamento parenchimale. Il quadro TC è caratteristico per una patologia COVID-19 correlata e per tale motivo il Pz viene posto in isolamento ed effettuato il tampone nasofaringeo (risultato positivo al SARS-CoV-2).

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 49 anni, trasportato dal 118 in PS per febbre e dispnea da circa 4 giorni; riferisce iperpiressia sino a 39°e che assume Amoxicillina/Acido clavulanico da 2 gg. In PS saturazione pO2 94% ed iperpiressia (38°). In anamnesi non riferisce patologie degne di nota. Si richiede RX torace eseguito con apparecchio portatile posizionato in tensostruttura appositamente adibita all’esterno del PS.

RX TORACE

La radiografia del torace dimostra un modesto incremento della trama interstiziale ma non particolarmente significativa; tenuto conto del forte sospetto clinico si esegue TC torace.

TC TORACE

L’indagine TC dimostra la presenza di multipli sfumati addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” localizzati nel lobo superiore del polmone destro, nel lobo medio e nel lobo inferiore di entrambi i polmoni in sede subpleurica. I reperti TC, fortemente sospetti per una patologia flogistico-infettiva COVID-19 correlata, suggeriscono la disposizione in isolamento del Pz e l’esecuzione del tampone nasofaringeo (risultato positivo al SARS-CoV-2).

Izzo Andrea, D’Aversa Lucia, Cerimoniale Giuseppe, Mazzella Giuseppe, Pergoli Pericle, Faiola Eugenio Leone, Casale Lorenzo, Di Pastena Francesca

U.O.C.  Diagnostica per immagini – Ospedale “Dono Svizzero” Formia DEA I livello– Asl Latina

Paziente Maschio, 56 anni, già in autoisolamento domiciliare per essere stato a stretto contatto con Pz Covid-19 positivo. Riferisce febbre nell’ultima settimana anche se apiretico da un giorno, tuttavia persiste anosmia, ageusia, faringodinia ed artralgie. In PS apiretico, con saturazione pO2 97%, eupnoico. Nega patologie croniche e/o terapie farmacologoche. Considerato lo stretto contatto con un Pz Covid-19 e la sintomatologia persistente per una settimana si richiede TC torace e tampone nasofaringeo (risultato positivo per SARS-CoV-2). 

TC TORACE

L’indagine TC dimostra due addensamenti parenchimali a “vetro smeriglio” localizzati in corrispondenza del segmento apicale del lobo inferiore del polmone destro in sede subpleurica e del segmento mediobasale del lobo inferiore del polmone sinistro; i reperti sono suggestivi per una forma flogistico-infettiva di tipo interstiziale.